Leucemia

La leucemia es un nombre colectivo para varios tipos de cáncer del sistema de formación de sangre ("cáncer de sangre"). Aquí aprenderá todo lo importante sobre los síntomas y las diferentes formas y terapias.

Leucemia

El término leucemia se refiere a varios cánceres del sistema de formación de sangre ("cáncer de sangre"). Lo que todos tienen en común es que los glóbulos blancos degenerados (leucocitos) se multiplican sin control. El nombre sugiere esto: "Leucemia" significa "sangre blanca". ¡Lea aquí más sobre los síntomas, las causas, el tratamiento y el pronóstico de la leucemia!

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Descripción general del producto

leucemia

  • síntomas

  • Resumen de formas de leucemia

  • Leucemia mielogénica

  • Leucemia linfática

  • leucemia de células pilosas

  • Leucemia en niños

  • tratamiento

  • Causas y factores de riesgo

  • Pruebas y Diagnóstico

  • Curso y pronóstico

Leucemia: breve descripción

  • ¿Qué es la leucemia? Grupo de cánceres del sistema de formación de sangre. También se llama "cáncer de la sangre" o "leucosis".
  • Formas comunes: leucemia mieloide aguda (AML), leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia linfocítica crónica (CLL; en realidad una forma de linfático)
  • Posibles síntomas: El cansancio y la fatiga, disminución de la energía, fatiga rápida, palidez de la piel, tendencia a sangrar o contusión (hematoma), la susceptibilidad a las infecciones, fiebre de origen desconocido, pérdida de peso, sudores nocturnos, etc.
  • frecuencia: Cada año, 13,700 personas en Alemania contraen la leucemia, por lo general entre las edades de 60 y 70 años. Los hombres son ligeramente más afectados que las mujeres. Alrededor del cuatro por ciento de los pacientes son niños menores de 15 años.
  • Las opciones de tratamiento: dependiendo del tipo y etapa de la leucemia; por ejemplo La quimioterapia, inhibidores de tirosina quinasa, interferones, anticuerpos monoclonales, radioterapia, trasplante de células madre, etc.
  • pronóstico: La leucemia aguda a menudo es curable si se reconoce y se trata a tiempo. En la leucemia crónica, la terapia puede prolongar la supervivencia de muchos pacientes. La curación es posible aquí solo a través de un trasplante de células madre de alto riesgo.

Leucemia: síntomas

La leucemia puede manifestarse repentinamente con síntomas y correr rápidamente. Los médicos luego hablan de leucemia aguda, En otros casos, el cáncer de sangre se desarrolla lenta y lentamente. Entonces es una pregunta leucemia crónica.

Cómo la leucemia altera la formación de la sangre En la leucemia, las células madre sanguíneas ya no pueden convertirse en células sanguíneas en funcionamiento.

Leucemia aguda: síntomas

Los síntomas de la leucemia aguda se desarrollan relativamente rápido. Los síntomas tanto con leucemia linfoblástica aguda (ALL) y la leucemia mieloide aguda (AML) incluyen:

  • eficiencia reducida
  • fiebre persistente
  • sudoración nocturna
  • fatiga
  • la pérdida de peso
  • Dolor en huesos y articulaciones (especialmente en niños con ALL)

El cuerpo del paciente produce grandes cantidades de glóbulos blancos inmaduros (Leucocitos). Estos desplazan a las células de sangre sanos, es decir, leucocitos maduros, glóbulos rojos (RBC) y plaquetas (trombocitos). Esto causa más signos de leucemia. También lo hace la falta de glóbulos rojos anemia (Anemia). Las víctimas sufren, por ejemplo, bajo:

  • palidez
  • palpitaciones
  • dificultad para respirar
  • mareo

La falta de plaquetas en la leucemia aguda a menudo causa tendencia a la hemorragia, Por ejemplo, los pacientes a menudo tienen hemorragias en las encías o la nariz. Si se lesiona, la herida tardará más tiempo de lo normal en detener el sangrado. Además, los pacientes aumentan hematomas (Hematoma) - otro signo típico. mismas hemorragias rojas en la piel surgen en grave falta de plaquetas (trombocitopenia), los llamados petequias.

La leucemia también puede debilitar la defensa contra infecciones. Como resultado, los pacientes a menudo sufren infecciones persistentes como mal curar la inflamación en la cavidad oral. La razón: el cuerpo del paciente tiene muy pocos glóbulos blancos en funcionamiento, y estos generalmente se usan para prevenir la infección. El sistema inmune en la leucemia se debilita en general.

Otros posibles síntomas de leucemia incluyen:

  • ganglios linfáticos hinchados indoloros
  • hígado y bazo agrandados
  • erupciones
  • hiperplasia gingival

Leucemia crónica: síntomas

La leucemia crónica comienza de manera insidiosa. En los primeros meses o incluso años, muchos pacientes no tienen quejas. Algunos informan solo síntomas generales, como cansancio y disminución del rendimiento. Estos generalmente no son reconocidos como signos de leucemia. Es por eso que la mayoría de los pacientes no acude al médico. Solo en una etapa avanzada se desarrollan síntomas similares a un curso agudo en la leucemia crónica.

En el Leucemia mielógena crónica (CML) Hay tres fases en las que la enfermedad se vuelve cada vez más agresiva. Esto también se muestra por los signos de leucemia:

  • Fase CrónicaAquí, el número de glóbulos blancos es anormalmente elevado (leucocitosis) y el bazo está agrandado (esplenomegalia). Este último puede causar una sensación de presión en el abdomen superior izquierdo. Otros síntomas de leucemia en esta etapa incluyen fatiga y disminución del rendimiento.
  • Fase de aceleración (fase de transición): El número de leucocitos continúa aumentando. Al mismo tiempo, disminuye el número de glóbulos rojos y plaquetas. Los síntomas típicos de CML ahora son blanqueamiento de la piel, palpitaciones, dificultad para respirar y sangrado frecuente de la nariz y las encías. Sudores nocturnos y fiebre también pueden ocurrir. El hígado está cada vez más agrandado.
  • Crisis explosiva (estallido): En esta última etapa de la enfermedad, la médula ósea libera a la sangre grandes cantidades de precursores inmaduros de células sanguíneas (llamados mieloblastos y promielocitos). Esto causa síntomas similares a los de la leucemia aguda. La mayoría de los pacientes muere pronto.

la Leucemia linfocítica crónica (CLL) también está progresando lentamente. Es por eso que el término "leucemia" está en su nombre. En realidad, esto no es un cáncer de sangre, sino una forma especial de linfoma (linfoma maligno).

Resumen de formas de leucemia

Las cuatro formas principales de leucemia son:

Forma leucemia

observaciones

Leucemia mieloide aguda (AML)

- Empieza de repente y progresa rápidamente

- leucemia aguda más común

- Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen más de 70 años

Leucemia mieloide crónica (CML)

- Curso lento y gradual (excepto en la última etapa: crisis de explosión)

- edad promedio de inicio de 50 a 60 años

- muy raro en los niños

Leucemia linfocítica aguda (ALL)

- Empieza de repente y progresa rápidamente

- La más común de todas las formas de leucemia

- v. en niños (ALL es el tipo más común de cáncer en niños); pacientes adultos mayormente mayores de 80 años

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

- curso lento y gradual

- leucemia más común en adultos; edad promedio de inicio de 70 a 75 años

- no es una de las leucemias "verdaderas", sino a un linfoma (linfoma maligno)

Hay otros tipos de leucemia, pero son muy raros. Un ejemplo es la leucemia de células pilosas.

Relacionados con la leucemia son los llamados síndromes mielodisplásicos (MDS), Estas también son enfermedades crónicas de la médula ósea, se forman en las células sanguíneas que funcionan de manera insuficiente. Los síntomas son similares a la Leucemia Mieloide Crónica. Pero inicialmente son menos pronunciados. En aproximadamente el 25 al 30 por ciento de los pacientes, el síndrome mielodisplásico tarde o temprano produce una leucemia completa, a saber, la leucemia mieloide aguda.

Leucemia mieloide

Las leucemias mieloides son causadas por las llamadas células progenitoras mieloides en la médula ósea. A partir de estas células progenitoras normalmente se desarrollan glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos y monocitos sanos. Los dos últimos son subgrupos de glóbulos blancos.

Sin embargo, cuando las células precursoras mieloides degeneran y comienzan a crecer incontrolablemente, se desarrolla la leucemia mieloide. Dependiendo de su curso, los médicos distinguen Leucemia mieloide aguda (AML) y el Leucemia mieloide crónica (CML), Ambos tipos de cáncer de sangre son especialmente comunes en adultos. La AML es mucho más común que la CML.

Puede leer más sobre las dos formas de cáncer de sangre mieloide en el artículo Leucemia mieloide.

Leer más sobre los estudios

  • biopsia
  • la extracción de sangre
  • análisis de sangre
  • La médula ósea

Leucemia linfática

Las leucemias linfáticas se basan en precursores de células sanguíneas distintas del cáncer de sangre mieloide: aquí es donde se degeneran las llamadas células progenitoras linfoides. Fuera de ellos contra los linfocitos. Este subgrupo de glóbulos blancos es muy importante para la defensa específica (específica) contra sustancias extrañas y patógenos (defensa inmune específica).

Nuevamente, se habla de depender de la enfermedad de Leucemia linfática aguda (ALL) o Leucemia linfocítica crónica (CLM), ALL es la forma más común de cáncer de sangre en niños y adolescentes. Por el contrario, la CLL generalmente ocurre en la edad adulta. Se lo conoce como "leucemia" (cáncer de la sangre) solo por su curso. En realidad, la CLL es una forma de cáncer de ganglios linfáticos, es uno de los llamados linfomas no Hodgkin.

Se puede encontrar más información sobre estos dos cánceres en el artículo Leucemia linfática.

Lea más sobre las terapias

  • quimioterapia
  • de células madre
  • CVC

leucemia de células pilosas

La leucemia de células pilosas (o leucemia de células pilosas) es un cáncer muy raro. Para ellos, lo mismo se aplica a la leucemia linfocítica crónica: el nombre parte "leucemia" solo indica que la enfermedad es como cáncer de sangre. Sin embargo, se atribuye al cáncer de ganglios linfáticos (para ser más precisos: linfoma no Hodgkin).

El nombre parte "células ciliadas" proviene del hecho de que las células cancerosas tienen extensiones peludas.

La leucemia de células pilosas ocurre solo en la edad adulta. Los hombres caen significativamente más a menudo que las mujeres. La enfermedad crónica no es muy agresiva. La mayoría de los pacientes tienen una expectativa de vida normal.

Puede leer sobre toda la información importante sobre este cáncer en el documento sobre la leucemia de células pilosas.

Leucemia en niños

Sobre todo, la leucemia es una enfermedad de los adultos: representan aproximadamente el 96 por ciento de todos los pacientes. Cuando se desarrolla la leucemia infantil, casi siempre es la leucemia linfocítica aguda (ALL). El segundo es la leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en inglés). La leucemia crónica es muy rara en los niños.

Cuando el cáncer de sangre infantil agudo se detecta y trata temprano, las posibilidades de recuperación son buenas. En comparación, la leucemia aguda en adultos es más un mal pronóstico.

Puede encontrar todo sobre el cáncer de sangre en niños en el artículo sobre la leucemia en niños.

Leucemia: tratamiento

El tratamiento de la leucemia se adapta individualmente a cada paciente. Varios factores juegan un papel aquí. Además de la edad y la salud general del paciente, este es principalmente el curso de la enfermedad (aguda o crónica).

Leucemia aguda: tratamiento

Tan pronto como sea posible después del diagnóstico de pacientes con "Leucemia aguda" con un quimioterapia comenzar. Se considera que es la terapia más importante para el cáncer de sangre agudo. El paciente recibe medicación especial, los llamados citostáticos (agentes quimioterapéuticos). Impiden que las células cancerosas (y otras células que se dividen rápidamente) crezcan. Las células dañadas no pueden multiplicarse más. Luego son reconocidos por los propios mecanismos de control del cuerpo y desmantelados.

La mayoría son Citostáticos como una infusión administrado directamente en una vena (como una infusión), pero ocasionalmente también como tabletas ingerido. Se pueden administrar individualmente o en combinación, así como en diferentes dosis. Esto permite que la quimioterapia se adapte individualmente a cada paciente. El tratamiento también se lleva a cabo en ciclos: El paciente recibe los citostáticos uno o varios días seguidos. Esto es seguido por una interrupción del tratamiento (días a meses) antes de que se inicie un nuevo ciclo. La mayoría de los pacientes con cáncer reciben un promedio de cuatro a seis de esos ciclos de quimioterapia.

Básicamente, la terapia de leucemia aguda se lleva a cabo en tres fases, que pueden extenderse durante meses y años:

  1. Terapia de inducción: Los pacientes aquí reciben una fuerte quimioterapia que tiene como objetivo eliminar la mayor cantidad de células cancerosas posible y aliviar los síntomas más graves. El tratamiento generalmente se lleva a cabo en el hospital.
  2. La terapia de consolidación: Está diseñado para "solidificar" el éxito de la terapia de inducción. Muchos pacientes reciben quimioterapia adaptada para eliminar las células cancerosas restantes.
  3. La terapia de mantenimiento: Aquí se trata de estabilizar el éxito del tratamiento y prevenir una recaída (recaída). La terapia de mantenimiento se puede diseñar de forma muy diferente de paciente a paciente. A menudo, los citostáticos se administran en forma de tabletas durante al menos un año.

Atención: la terapia de inducción puede tener tanto éxito que prácticamente no se pueden detectar células cancerosas en la sangre y la médula ósea del paciente. Los médicos hablan de una remisión. No significa que la leucemia esté curada. Es posible que aún haya sobrevivido a las células cancerosas individuales. Por lo tanto, son necesarios más pasos de terapia (terapia de consolidación).

Después de que la terapia de mantenimiento se cierra cuidados posteriores encendido: la sangre y la médula ósea del paciente se examinan regularmente. Si se trata de una recaída, las células cancerosas se pueden detectar temprano de esta manera. Además, la atención posterior se trata sobre el tratamiento de los efectos secundarios y los efectos a largo plazo de la quimioterapia anterior.

Otras opciones de terapia

A veces uno esde células madre también es parte del tratamiento de la leucemia. Las células madre son las "células madre", a partir de las cuales se desarrollan todas las células sanguíneas en la médula ósea (y de por vida). Antes del trasplante, la quimioterapia de dosis altas (y posible irradiación de todo el cuerpo) destruye prácticamente la totalidad de la médula ósea del paciente y (con suerte) todas las células cancerosas. A partir de entonces, al paciente se le administran células madre sanas como en una transfusión. Las células se asientan en las cavidades medulares de los huesos y producen células sanguíneas nuevas y saludables.

En la leucemia, las células madre generalmente se transmiten de un donante sano (Trasplante alogénico de células madre).En raras ocasiones, son las células madre del propio paciente, que se tomaron de él antes de la destrucción de la médula ósea (Trasplante autólogo de células madre). El método de tratamiento es particularmente útil cuando otros tratamientos (especialmente la quimioterapia) no son efectivos o el paciente recae.

Muchos pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) reciben uno además de la quimioterapia radioterapia, Por un lado, la cabeza se irradia como precaución, ya que las células cancerosas atacan con mayor frecuencia el cerebro. Por otro lado, la radiación se puede usar para tratar específicamente los ganglios linfáticos malignos alterados (por ejemplo, en el área del pecho).

Leucemia crónica: tratamiento

la Leucemia mieloide crónica (CML) generalmente se descubre en la fase de enfermedad crónicamente estable (ver arriba). El médico generalmente prescribe los llamados inhibidor de la tirosina quinasa (como imatinib). Estos medicamentos son muy efectivos contra las células cancerígenas: inhiben las señales de crecimiento en las células. Esto puede retrasar la enfermedad por muchos años. Los inhibidores de tirosina quinasa se toman como una tableta, generalmente de por vida.

Al mismo tiempo, la sangre y la médula ósea de los pacientes se controlan regularmente. Si, por ejemplo, los niveles sanguíneos o la condición del paciente se deterioran, esto indica que la CML se está moviendo a la siguiente fase (fase de aceleración). Luego, el médico cambia el tratamiento farmacológico: prescribe otros inhibidores de tirosina quinasa. Por lo tanto, en muchos pacientes, la enfermedad se remonta a una fase crónicamente estable.

Si eso no tiene éxito, uno puede venir Trasplante alogénico de células madre en cuestión, es decir, el trasplante de células madre sanas y formadoras de sangre de un donante. Hasta ahora, esta es la única terapia que tiene el potencial de curar por completo la leucemia mieloide crónica. Sin embargo, es muy arriesgado. Por lo tanto, el beneficio de cada paciente y los riesgos potenciales de tratamiento se ponderan cuidadosamente por adelantado.

En cualquier etapa de la enfermedad, la condición de un paciente puede deteriorarse significativamente en un corto período de tiempo. Luego, los médicos hablan de una crisis blástica. Los afectados reciben un tratamiento intensivo como en la leucemia aguda quimioterapia, Entonces intenta reprimir los signos de la enfermedad lo más rápido posible. Si la condición del paciente ha mejorado y estabilizado de nuevo, el trasplante de células madre puede ser útil.

Algunos pacientes con CML estarán con interferones tratada. Estas son sustancias mensajeras con las cuales las células del sistema inmune se comunican entre sí. Pueden inhibir el crecimiento de las células cancerosas. Sin embargo, los interferones, así como la quimioterapia, generalmente son menos efectivos en CML que los inhibidores de tirosina quinasa descritos anteriormente.

Sin embargo, este no es siempre el caso: los inhibidores de la tirosina quinasa funcionan mejor en pacientes cuyas células cancerosas tienen el llamado "cromosoma Filadelfia". Esto se llama cromosoma 22 característicamente alterado. Se puede detectar en más del 90 por ciento de todos los pacientes con CML. Los pacientes restantes no tienen el cromosoma alterado. En estos casos, el tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa a menudo no funciona tan bien. Entonces puede ser necesario cambiar la terapia y usar, por ejemplo, interferones.

la Leucemia linfocítica crónica (LLC) no requiere tratamiento durante mucho tiempo en muchos pacientes. Solo cuando los niveles sanguíneos empeoran o cuando los síntomas se desarrollan en la etapa avanzada, los médicos inician una terapia, adaptada a cada paciente en particular.

Por ejemplo, muchos pacientes reciben uno quimioterapia más llamado Anticuerpos monoclonales (Inmunoquimioterapia o quimioinmunoterapia): los anticuerpos producidos artificialmente se unen específicamente a las células cancerosas y, por lo tanto, las marcan para el sistema inmune. Ambas terapias se usan ocasionalmente de forma individual.

Si las células cancerosas tienen ciertos cambios genéticos, el tratamiento con TKI tiene sentido Estos medicamentos bloquean una enzima alterada patológicamente que promueve el crecimiento de las células cancerosas.

Cuando otros tratamientos no funcionan o usted recae más tarde, los médicos a veces tienen uno de células madre por: los pacientes con LLC se transfieren después de la quimioterapia sana a las células madre formadoras de sangre de un donante (trasplante de células madre alogénicas). Este tratamiento arriesgado solo es adecuado para pacientes jóvenes o muy en forma.

Medidas de acompañamiento (terapia de apoyo)

Además del tratamiento de la leucemia mediante quimioterapia, también son muy importantes las medidas de apoyo de radioterapia y compañía. Sirven, por ejemplo, para reducir los síntomas de la enfermedad y las consecuencias del tratamiento. Esto puede mejorar en gran medida el bienestar y la calidad de vida de los pacientes.

Por ejemplo Náuseas y vómitos Efectos secundarios comunes y muy desagradables de la quimioterapia contra la leucemia (y otros cánceres). Se pueden aliviar con medicamentos especiales (antieméticos).

la mayor susceptibilidad a las infecciones también es un problema grave con la leucemia.Tanto la enfermedad como la quimioterapia debilitan el sistema inmunitario. A continuación, puede luchar contra los patógenos peor. Esto favorece las infecciones, que también pueden ser muy difíciles. ¡A veces incluso llegan a ser potencialmente mortales! Es por eso que un cuidadoso higiene y uno como sea posible ambiente de bajo germen muy importante para pacientes con leucemia. Muchos reciben también antibióticospara prevenir o tratar infecciones bacterianas. También contra las infecciones fúngicas hay agentes especiales, llamados antifúngicos.

Otras quejas a menudo se pueden tratar específicamente, por ejemplo, la anemia (anemia) significa transfusión de sangre y dolor con apropiado analgésicos.

Leucemia: causas y factores de riesgo

Las causas de los diferentes tipos de cáncer de sangre aún no están claras. Sin embargo, los expertos han identificado varios factores de riesgo que promueven el desarrollo de la leucemia. Estos incluyen:

Predisposición genética: El riesgo de leucemia es levemente mayor si a uno se le ha diagnosticado cáncer con mayor frecuencia en la propia familia. Además, ciertas enfermedades genéticas también los hacen más susceptibles al cáncer de sangre. Por ejemplo, las personas con trisomía 21 (síndrome de Down) tienen 20 veces más probabilidades de tener leucemia mieloide aguda (LMA) que las personas sin la modificación genética.

edad: El desarrollo de la leucemia mieloide aguda (LMA) se ve influenciado por la edad: el riesgo de la enfermedad aumenta con los años de vida. Lo mismo es cierto en la leucemia mieloide crónica (LMC) y leucemia linfocítica crónica (CLL). Por el contrario, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) se produce principalmente en la infancia.

fumar: Según los investigadores, el humo representa alrededor del diez por ciento de todos los casos de leucemia. Así es, por ejemplo, los fumadores activos, el riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA) y el 40 por ciento más que en las personas que nunca han fumado. Para los exfumadores, el riesgo de enfermedad aún se incrementa en un 25 por ciento.

Radiación ionizante: Por esto uno entiende diferentes rayos energéticos, por ejemplo rayos radioactivos. Dañan el genoma, especialmente en las células del cuerpo que a menudo se dividen. Estos incluyen las células formadoras de sangre en la médula ósea. Como resultado, la leucemia puede desarrollarse. Cuanto mayor sea la dosis de radiación que se aplica al cuerpo, mayor será el riesgo de leucemia.

La radioterapia contra el cáncer también usa dicha radiación ionizante. Además de matar las células cancerosas como se desee, pueden dañar el material genético en células sanas. En casos raros, los pacientes desarrollan un segundo cáncer relacionado con la radiación.

Los rayos X también son ionizantes. Sin embargo, los expertos suponen que un examen de rayos X ocasional no puede desencadenar la leucemia. Sin embargo, solo debes hacer rayos X si es absolutamente necesario. Debido a que el daño causado por los rayos en el cuerpo, puede sumarse en el curso de la vida.

Sustancias químicas Diferentes productos químicos pueden aumentar el riesgo de leucemia. Estos incluyen, por ejemplo, benceno y otros disolventes orgánicos. También se sospecha que los insecticidas (insecticidas) y los pesticidas (herbicidas) promueven el cáncer de sangre.

Esta conexión es cierta para ciertos medicamentos que realmente se usan para tratar el cáncer (como los citostáticos): pueden promover el desarrollo de la leucemia a largo plazo. Por lo tanto, los médicos evalúan cuidadosamente los beneficios y riesgos de tales medicamentos antes de su uso.

los virus: Ciertos virus (virus HTL I y II) están involucrados en el desarrollo de una forma muy rara de leucemia. La mayoría de las personas en el área japonesa sufren de la llamada leucemia de células T humanas. Con nosotros, esta variante de cáncer de sangre es extremadamente rara.

Todas las demás formas de leucemia (AML, CML, ALL, CLL, etc.) se basan en el conocimiento actual sin la participación de virus u otros patógenos.

Leucemia: exámenes y diagnóstico

Mientras que la leucemia crónica suele permanecer mucho tiempo sin síntomas, las formas agudas comienzan relativamente repentina y progresando rápidamente. Sin embargo, los síntomas tales como la energía disminuida, palidez, palpitaciones, hemorragias nasales frecuentes o fiebre persistente también se producen en muchas otras e inofensivo para enfermedades del tejido. Es por eso que no siempre se toman en serio. Sin embargo, tales quejas siempre se sospecha que son leucemia. Por lo tanto, definitivamente debes ir al médico.

El primer contacto para sospecha de cáncer de sangre es el médico de familia. Él, en su caso, remitir al paciente a un especialista, por ejemplo, a un especialista para enfermedades de la sangre y el cáncer (hematólogo o el oncólogo).

Conversación y examen físico

El doctor será el primero historial médico levantar (anamnesis). Para ello se pregunta cómo


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